От заявителя - физического лица

Фамилия, имя, отчество заявителя	
Место регистрации (по данным паспорта)	
Идентификационный признак (ИНН) (при наличии)	
Телефон	
E-mail (при наличии)	
Дата оформления заявки	

 	

	

 	

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ 	от « 	» 	20 	г.1

1.	Общие ведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата
выдачи документа)		
1.5. Место работы (полное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка по сварочному производству
(наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)		
1.9. Наличие уровня профессиональной подготовки		
1.10. Специальная подготовка		
1.11. Сведения о независимой оценке квалификации		
1.12. Гражданство		

2.	Аттестационные требования
2.1. Вид аттестации		
2.2. Вид производственной деятельности		
2.3. Уровень профессиональной подготовки		
2.4. Наименование технических устройств опасных
производственных объектов		
Заявитель __________________ __________________________________________ Ф.И.О.
	                                подпись

1 Номер и дату регистрации указывает АЦСП после регистрации в системе ЭДО.

Примечания:
1.	При наличии необходимости проведения аттестации с учетом дополнительных требований ПАО «Газпром», заявки должны быть оформлены с учетом требований соответствующих документов.
2.	Сведения о стаже работы и должности в заявке указываются на основании соответствующих записей в трудовой книжке. Оригинал или заверенная работодателем копия трудовой книжки заявителя предъявляется в АЦСП для проверки указанных сведений.
3.	В случае если Заявитель состоит в трудовых отношениях с Работодателем, в графе
«Место работы» указывается полное наименование, адрес места нахождения (город или населенный пункт) и телефон Работодателя (для внесения корректных сведений о месте работы в Реестр САСв после аттестации).
4.	В случае если Заявитель не состоит в трудовых отношениях с Работодателем (не работает в настоящее время), в графе «Место работы» указывает «Не работаю».